Dr Chevalier

• Hier, nus et inactifs et aujourd'hui, habillés et actifs, les stents délivreurs de drogues sont-ils un réel progrès ?
Le concept était porteur d'espoir car susceptible de corriger les insuffisances du stent (qui engendre une augmentation de l'hyperplasie réactionnelle) et de la délivrance de drogue (qui est incapable d'un transfert suffisant du fait d'un contact trop bref). De fait, le but est atteint car plusieurs "systèmes" ont montré une réduction spectaculaire de l'hyperplasie, responsable de la resténose intrastent, et surtout une diminution moyenne de 60 à 80% des réinterventions dans les 6 à 8 mois qui suivent une monoangioplastie. Le progrès est donc indiscutable.

• Les habits sont-ils uniformément identiques ?
Il nous faut en fait parler de "systèmes" car trois composants sont essentiels: le stent métallique, le système de fixation et de relargage de la drogue, la drogue elle-même. Nous avons actuellement deux stars indiscutables: le sirolimus et le paclitaxel que rien de sérieux ne permet de départager. Ces produits sont à la fois cytostatiques et anti-inflammatoires. D'autres produits sont déjà aux oubliettes alors que de sérieux candidats pointent le nez, notamment dans la famille des "limus". Pour un même produit, des variations de dose et/ou de cinétique seront peut-être envisagées pour traiter certaines situations pathologiques. Le futur comprendra probablement des associations médicamenteuses

• Et le sous-vêtement, ou le moyen de délivrer les substances actives ?
Là encore, les propriétés de l'application et du relargage interviennent peu ou prou dans les résultats cliniques. Beaucoup de systèmes comportent un polymère qui peut être unique ou multiples, stable ou biodégradable... Dans tous les cas, il est essentiel de vérifier sa bio-compatibilité, car sa permanence comme sa résorption peuvent être source d'inflammation. Aucune solution technique ne se dégage actuellement avec certitude comme étant la meilleure.

Pr Puel

• Faute de moyens, quels sont les patients et/ou les lésions qui méritent aujourd'hui préférentiellement la pose d'un stent habillé.
On pourrait se poser la question de savoir ce qui fait le coût d'un dispositif médical: son coût de développement et de marketing? ses résultats cliniques? son "image"? Je suis sûr que Jacques Puel a un avis sur cette question...Toujours est-il qu'il nous faut raisonner en bénéfice et risque pour tout nouveau produit et rapprocher cette évaluation de son coût additionnel.
> C'est cette approche que le GACI a utilisé dans le texte des AMC sur les endoprothèses coronaires dont vous trouverez ici le lien.

• L'environnement médicamenteux antiagrégant plaquettaire doit-il être reconsidéré chez les patients recevant un tel type de stent ?
Il existe encore, avec cette technologie, des incertitudes sur le long terme en terme notamment de thrombose tardive. C'est pourquoi le GACI collecte actuellement ces observations. Cette inquiétude est née de la découverte à l'échographie endocoronaire d'un "désacollement" tardif des mailles du stent de la paroi (dans 8 à 10% des cas avec le sirolimus ou le paclitaxel) dont on sait, depuis la brachythérapie que c'est le lit de la thrombose tardive. Le monde réel semble pour l'instant différer de celui des essais cliniques, où ces "mal-appositions" sont bien tolérées. Cela incite à maintenir plus longtemps que les deux ou trois mois recommandés par les fabricants l'association clopidogrel+aspirine. Toute lésion complexe relève plutôt de 6 mois de bithérapie et les données récentes de CREDO nous incitent de toute façon à un traitement prolongé.

• Le recul encore insuffisant permet-il cependant de mesurer le bénéfice médico-économique de l'implantation d'un stent habillé ?
Rien ne semble venir obscurcir l'horizon des essais cliniques réalisés avec le sirolimus et le paclitaxel pour lesquels le suivi maximum atteint respectivement trois et deux ans. Nous ne pouvons malheureusement en tirer des conclusions formelles. L'épée de Damoclès de la thrombose reste suspendue au dessus de nos patients ce qui incite à multiplier les registres dans le monde réel avant de proposer cette technique à des patients et des lésions à faible risque. D'autre part, l'étude médico-économique doit également prendre en compte l'amélioration constante des stents métalliques qui a l'avantage de sa sécurité à long terme, une fois passé le risque de resténose.