Un ECG a pu être réalisé pendant l’épisode de tachycardies (tracé 1) et vous avez assisté à la restauration spontanée du rythme sinusal (tracé 2). Quel diagnostic évoquez-vous ?

1. Tachycardie jonctionnelle paroxystique avec aberration de conduction
2. Tachycardie jonctionnelle paroxystique sur syndrome de Wolf-Parkinson-White
3. Tachycardie ventriculaire infundibulaire
4. Tachycardie ventriculaire fasciculaire
5. Flutter atrial 1/1 avec troubles de conduction intraventriculaire

Tracé 1

Tracé 2

Réponse : 4

Il s'agit d'une tachycardie fasciculaire encore appelée tachycardie sensible au Vérapamil. L'aspect électrocardiographique est caractéristique : en l'occurrence un bloc complet de la branche droite avec un axe typiquement dévié à gauche, c'est-à-dire un aspect d'hémibloc antérieur gauche. Un syndrome post-tachycardique est classiquement noté avec une onde T négative dans la région inféro-latérale et basale. En l'occurrence, ici, il existe une onde T négative en D3 et plate en VF un peu moins caractéristique que ce que l'on rencontre fréquemment.

Suite de l'observation :

L'examen clinique de ce patient est tout à fait normal. L'examen échocardiographique, le Holter et la recherche de potentiels tardifs ne retrouvent aucun élément pathologique. Une épreuve d'effort effectuée permet de reproduire la tachycardie qui est modérément bien tolérée (lipothymie). Cette tachycardie est " cassée " par l'injection de Vérapamil et il est décidé de mettre en route un traitement préventif. Quelles thérapeutiques proposez-vous ?

1. Traitement oral par Vérapamil
2. Traitement bêta-bloquant
3. Traitement anti-arythmique de classe IC
4. Ablation par radiofréquence

Réponses : 2,1,(exceptionnellement 3) par ordre de préference si un traitement médicamenteux est envisagé.

Le pronostic des tachycardies ventriculaires idiopathiques fasciculaires est bon. Certains patients aux crises rares n'ont besoin d'aucun traitement. Si l'on veut prescrire un traitement médicamenteux , on peut utiliser le Vérapamil, mais ce sont les bêta-bloquants qui s'avèrent efficaces la plupart du temps.
C'est ce qui a été fait sachant qu'assez rapidement, le patient a souhaité stopper les bêta-bloquants pour des raisons d'intolérance bien compréhensibles à son âge. L'arrêt des médications a été suivi d'une reprise des épisodes tachycardiques et a été envisagée avec le patient et son entourage la possibilité d'une ablation qui a été acceptée.

Le mécanisme des tachycardies fasciculaires est discuté. Certains arguments plaident pour une réentrée située dans la partie haute de l'hémi-branche postérieure intéressant une portion plus ou moins grande du muscle ventriculaire qui constituerait la partie lente du circuit ; une partie au moins de celui-ci dépendrait du courant calcique ce qui expliquerait l'efficacité du Vérapamil sur ces tachycardies, soit en raison de localisation constitutionnelle anormale du tissu nodal dans l'hémi-branche, soit en raison d'une transformation des cellules Na dépendantes en cellules Ca dépendantes sous l'influence de facteurs à déterminer. Plaide pour ce mécanisme le déclenchement électif des accès par stimulation programmée, le phénomène d'entraînement et l'activité diastolique en cours de la tachycardie ventriculaire.
D'autres auteurs ont incriminé une activité répétitive déclenchée due à une post-dépolarisation tardive sensible aux antagonistes calciques et localisées dans l'hémi-branche postérieure. Plaide pour ce mécanisme le fait que certains accès ne sont pas déclenchés par stimulation couplée mais uniquement par stimulation croissante, la sensibilité aux stimulations cathécholergiques, l'arrêt des crises par l'Adénosine.

L'ablation a donc été effectuée, la cartographie recherchant un potentiel P (potentiel de Purkinje) bien visible sur le tracé 3 au niveau distal de la sonde d'ablation. L'ablation au site du potentiel de Purkinje le plus précoce semble un élément déterminant pour le succès de la procédure. Sur le tracé 4 s'inscrit le début du tir d'ablation, le ralentissement de la tachycardie et son arrêt avec retour en rythme sinusal.

Depuis ce geste, Monsieur H. n'a plus présenté de tachycardie et ne reçoit aucun traitement. Il mène une vie normale.

Tracé 3

Tracé 4